Farmasötik Karışımlarda İlaç Hatalarının Önemi
Bu yazı, İnvotek Sağlık Teknolojileri eczacısı ve SBÜ Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin eczacılarının ortak çalışması ile hazırlanan "Oral Süspansiyon Hazırlama Rehberi" isimli kitabın "İlaç Hataları" ile ilgili bölümünden bilgiler içermektedir. Kitabın ön izlemesini görüntülemek için: http://www.invotek.com.tr/images2/Rehber-final-tanitim-dokumani.pdf
Farmasötik Karışımlarda İlaç Hatası Örnekleri
Dünya’dan İlaç Hatası Örnekleri
Farmasötik karışım hazırlama yöntemiyle hazırlanan ilaçların kullanımıyla ilgili çok sayıda ilaç hatası raporu bulunmakta ve bunlar hastalara ciddi zararlar vermektedir.
Son zamanlardaki en dikkat çekici olay, İngiltere’de gerçekleşen "nane suyu vakası"dır. Yanlış miktarda kloroform kullanılması bir çocuğun ölümüne yol açmıştır. (Anon, 1998). Amerika’da yaşanan benzer olaylardan birinde, süper güçlü bir imipramin karışımı bir çocuğun ölümüne yol açmış ve olması gerekenden bin kat daha fazla klonidin alan 5 yaşında bir çocuk da hayatını kaybetmiştir. (Kaye, 2003; Kirsch, 2005).
İlaçların uygulanması esnasında, dozların hesaplanmasında veya ölçülmesinde yapılan 5 kat, 10 kat, yüz kat ve hatta bin katlık uygulama doz hataları da rapor edilmiştir. Bu hatalardan bazıları yetersiz etiketleme ile ilişkilendirilmiştir. (Örneğin; Etiketlerde konsantrasyon bilgilerini açıklamak için kullanılan mg/mL veya mg/5mL ifadelerinde karışımların güç değerleri arasındaki farklılıklar sebebiyle). Farmasötik karışımlarda Ar-ge çalışmalarının göreceli eksikliği, bu tarz ürünlerde formülasyon hatası, düşük doz, aşırı yüksek doz gibi hataların oluşma potansiyelinin yüksek olduğunu desteklemektedir. (Stewart and Tucker, 1982; Crawford and Dombrowski, 1991; Woods, 1997).
Belirli bir formülasyonun uygun fiziksel, kimyasal ve mikrobiyolojik stabiliteye ulaştığı gösterilmiş olsa bile, preparatın biyoyararlanımı ve lezzeti kanıtlanmamış olabilir. Çok az sayıda farmasötik karışımın ruhsatlı bir müstahzarla karşılaştırmalı absorbsiyon profili ve/veya biyoeşdeğerlik çalışması bulunmaktadır. Diğer sorunlardan birisi ise, güvenli bir farmasötik karışım hazırlamak için mümkün olan en yüksek kalitede ürünleri, malzemeleri ve ekipmanı sağlamak ile ilişkili endişelerdir. (Fisher et al., 1991; Davis,1997).
Tüm bu riskler, eczacılık mesleğinde farmasötikler ve formülasyon konusundaki uzmanlığın azalması ile daha da güçlenmiştir. (Crawford and Dombrowski, 1991, Pappas et al., 2002, Chowdhury et al., 2003). Farmasötik karışımların (oral süspansiyon hazırlama, majistral ilaç hazırlama vb.) hazırlanması görevi, genellikle genç veya stajyer personele verilir ve genellikle uygulamayı desteklemek için herhangi bir kalite güvence sistemi yoktur. (Pappas et al., 2002). Bu nedenle, hasta güvenliğine yönelik riskleri en aza indirmek ve eczacılara daha fazla rehberlik sağlamak amacıyla, halihazırda hazırlanan farmasötik oral karışımların formülasyon kalitesini araştırmak ve iyileştirmek için bir ihtiyaç vardır.
Türkiye’den İlaç Hatası Örnekleri
Ülkemizde de özellikle tablet/kapsül gibi katı dozaj formlarının pediatrik hastalar için hazırlanmasında yapılan hatalar konusunda pek çok araştırma yapılmıştır. Yapılan bir araştırmada, ilaç hazırlamada en sık yaşanan sorunlar tabletlerin tam olarak çözülmemesi ya da sıvıda homojen dağılmaması (%54,6), tabletleri uygun dozda kırmakta güçlük yaşanması (%45,3), tabletler kırılarak hazırlandığı için doz kaybının olması (%32,4) ve kapsül içindeki ilaçları çekip sulandırma nedeniyle doz kaybının olmasıdır (%30,5). Bu sorunlar için en çok tercih edilen çözüm önerileri de şöyle belirtilmiştir; Küçük çocuklarda ilaçların süspansiyon şeklinde verilmesi (%54), çok düşük dozdaki ilaçların eczane tarafından hazırlanması (%40,8) (Boztepe ve ark. Ağızdan ilaç – Türk Ped. Arş. 2014; 49: 231-7). Yine aynı araştırmada, ilaç uygulanması sırasında en sık yaşanan sorun ise; bebeklerin/çocukların tadı kötü olan ilaçları almak istememeleri veya ağzından çıkarmalarıdır (%75,9). Bunun için en çok tercih edilen çözüm önerisi ise İlaçların tadının güzel olması (%60) ve ilaçların süspansiyon şeklinde verilmesidir (%34).
Pediatri servisinde ilaç hazırlama ve uygulama esnasında gerçekleşen toplam hata oranının %28 olarak tespit edildiği bir başka çalışmada, en çok rastlanan hataların zaman hatası (%10,6) ve doz hatası (%10,3) olduğu vurgulanmıştır. (Özkan ve ark. Çocuk ilaç uygulama hatalarının önlenmesi – Türk Ped. Arş. 2013; 299-302).
Çocuk hemşirelerinin ilaç hatası yapma eğilimlerinin incelendiği diğer bir çalışmada ise, en sık yapılan hatanın (%39,3) ile yanlış doz olduğu tespit edilmiştir. (Seray BAŞER, Gülay MANAV – Çocuk Hemşirelerinin İlaç Hatası Yapma Durumları ve Eğilimlerinin İncelenmesi).
İlaç Hatalarının Önemi
İlaç hataları, hastaların tedaviden istendiği şekilde faydalanamamasına, morbidite ve hatta mortaliteye sebep olabilmesi; hataları telafi etmek için sarf edilen emek, zaman ve bütçe ve bunun yanı sıra malpractice süreçleri ve maliyetleri nedeniyle Dünya genelinde tüm sağlık sistemlerinin en çok önemsediği konulardan birisidir.
Biri Colorado ve Utah ve diğeri New York'ta yürütülen iki büyük çalışmada, hastaneye yatışların sırasıyla %2,9 ve %3,7'sinde hataların meydana geldiği gösterilmiştir. Colorado ve Utah hastanelerinde hataların %6,6’sı, New York hastanelerinde ise %13,6’sı ölüme yol açmıştır. Bu araştırmaların her ikisinde de bu olumsuz olayların yarısından fazlasının tıbbi hatalardan kaynaklandığı ve önlenebilir olduğu tespit edilmiştir. (Brennan, Troyen A.; Leape, Lucian L.; Laird, Nan M., et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients). Bu çalışmanın yapıldığı yıl olan 1997'de ABD hastanelerine 33,6 milyondan fazla hasta kabul edildiği göz önünde bulundurulduğunda, Colorado ve Utah'daki çalışmanın sonuçlarına dayanarak, her yıl en az 44.000 Amerikalının hatalar sebebiyle öldüğü tahmin edilebilir. New York Araştırmasının sonuçları, sayının 98.000’e kadar ulaşabileceğini göstermektedir. Aynı yıllarda, Amerika’da motorlu taşıt kazalarından 43.458 kişi, göğüs kanserinden 42.297 kişi, AIDS'ten 16.516 kişi hayatını kaybetmekteydi ve ilaç hataları nedeniyle yaşanan kayıp sayısı bu rakamların üzerindeydi.
ABD’de önlenebilir hataların toplam ulusal maliyetlerinin (gelir kaybı, ev üretimi kaybı, sakatlık ve sağlık hizmetleri maliyetleri) 17 milyar dolar ila 29 milyar dolar arasında olduğu tahmin edilmektedir ve bunun yarısından fazlasını sağlık hizmetleri maliyetleri oluşturmaktadır. Hatalar, fırsat maliyetleri açısından da oldukça önemlidir. Tanı testlerini tekrarlamak veya hataları önlemek için harcanan bütçe, başka amaçlar için kullanılamayan bütçedir. Bununla birlikte tüm maliyetler para ölçülemez. Hastalar tarafından sisteme duyulan güvenin kaybedilmesi ve hem hastaların hem de sağlık çalışanlarının memnuniyetinin azalması açısından da hatalar maliyetlidir. Hatalar nedeniyle daha uzun süre hastanede kalış veya sakatlık yaşayan hastalar, bedensel ve psikolojik rahatsızlık ile ödeme yaparlar. Sağlık sistemi çalışanları, mümkün olan en iyi bakımı sağlayamadıkları için moral kaybı ve hayal kırıklığı ile ödeme yaparlar. İşverenler ve toplum, genel olarak, kayıp işçi üretkenliği, çocukların okula devam oranının azalması ve daha düşük nüfus sağlık durumu seviyeleri açısından ödeme yaparlar.
Tüm yönleri ile değerlendirildiğinde, hataları oluştuktan sonra düzeltmeye çalışmak, hataları önlemekten her zaman daha zor ve daha maliyetli bir süreçtir. Bu sebeple non-steril farmasötik karışım hazırlama (oral süspansiyon hazırlama) süreçlerinde, tıpkı ilaç yönetiminin tüm süreçlerinde olduğu gibi etkin bir farmasötik kalite yönetim sistemi kurmak ve uygulamak, hataları minimize etmek için son derece önemlidir.
İlaç Hatalarını Azaltmak İçin Temel İlkeler
Non-steril farmasötik karışım hazırlama esnasında, ilaç hatası riskini azaltmak için aşağıdaki temel ilkelere dikkat edilmelidir;
¾ Bir miligram veya mikrogramın kesirleri kullanılmamalıdır.
¾ Mikrogramlar tam olarak belirtilmeli ve kısaltılmamalıdır.
¾ Doz, normal doz hacminde belirtilmelidir (Örneğin; 5mL'de 5mg veya pediatri için 1mL'de 1 mg).
¾ Yüzdeler doğru şekilde belirtilmelidir. (Örneğin; % H/H, %, A/A ya da %A/H). Örneğin, mL başına 10mg, %1 A/H ile aynıdır ve bazen 100'de 1 dilüsyon olarak da adlandırılır.
¾ Seyreltme gerektiren ürünlere özel dikkat gösterilmelidir. (Örneğin; konsantre kloroform suyu, tek değerlikli kloroform suyundan 40 kat daha güçlüdür). Bunlar yüksek riskli ürünlerdir.
¾ 1.000 ve üzeri sayılar nokta içermeli ve sonunda veya gereksiz sıfır kullanımından kaçınılmalıdır (Örneğin; 5.000 mg 5 g olarak; 5.000 mikrogram ise 5 mg olarak belirtilmelidir).
¾ Etiketleme için, mümkün olduğu durumlarda minimum 12 punto metin ve TML (Tall Man Letters) kullanılması önerilmektedir. İlacın jenerik adı ve gücü gibi temel bilgiler, loş ışıkta bile (örneğin geceleri serviste) kolayca okunabilmelidir. Okunuşu ve yazılışı benzer ilaç adlarına özellikle dikkat edilmelidir.
¾ Etikette, temel bilgileri vurgulamak için renk kullanımına dikkat edilmelidir. (Renk kodlaması olmasa bile). Bununla birlikte, her durumda, metin ve etiket arka planı arasında yeterli kontrast olmalıdır. Okunabilirlik üzerine kullanıcı denemeleri de genellikle faydalıdır.
¾ Negatif ifadelerden kaçınılmalıdır. (Örneğin; “25 C'nin üzerinde saklamayın” yerine "25 C'nin altında saklayın" tercih edilir.
¾ Karışım hazırlama kaydı veya etiket oluşturmak için kullanılan tüm bilgisayarlı sistemler şifre korumalı olmalıdır.
İlaç Hatası İzlemleri ve Düzeltici/Önleyici Faaliyetler
Non-steril farmasötik karışım hazırlama sürecinde bir hata meydana geldiğinde, hazırlama personeli bir olay bildirim raporu ya da hata raporu doldurmalıdır. Şikayetler, yaşanan olayın detayı ve varsa bildirilen yan etkiler, kök nedenlerini belirlemek için değerlendirilmeli ve tekrarını önlemek için gerekli DÖF’ler planlanmalı ve uygulanmalıdır. Her tesisin bu faaliyet için bir süreci olmalı ve bu tür olayların bir kaydını tutmalıdır. Rapordaki bilgiler, protokolden sapmaları araştırmak ve süreçleri iyileştirmek için kullanılır.